Uno de los artículos
que en este tiempo de pandemia sanitaria y social me ha llamada la atención,
deseo compartirlo con ustedes a través de este blogger, Carmen Lora, directora
de la Revista Paginas, nos comenta sobre:
Tiempos
difíciles que interpelan nuestras políticas públicas de salud.
Carmen Lora*
Vivimos el
gran desafío de hacer frente a una pandemia. En verdad pone en evidencia que
ante un riesgo de enfermedad como el COVID-19, que solo puede tornarse grave, si
no es diagnosticada a tiempo y puede causar la muerte si no se cuentan con los servicios indispensables para afrontar un
tratamiento en cuidados intensivos.
El bajo
porcentaje de letalidad inicial hizo pensar que la humanidad encararía el COVID-19 como cualquiera de las otras
epidemias con los servicios con los que contaba. Sin embargo, los días fueron
pasando y nos dimos con que el 11 de marzo la OMS declaró que estábamos bajo la
amenaza de una Pandemia que tenía una extraordinaria capacidad de contagio y
que los recursos médicos estaban colapsando en varios de los países donde se
estaba propagando, países desarrollados con “buenos” sistemas de salud. Semanas
antes, nos asombramos cuando nos enteramos que China había construido un
hospital en una semana. Lo consideramos una proeza solo posible para ellos,
pero hoy estamos ante la constatación que ello es necesario en todo el mundo
aunque la población de nuestros países sea infinitamente inferior a la de la
China.
Y es que
dicen todos a nivel mundial “No estábamos preparados”. Pero si nos preguntamos
por qué, podemos comprobar que los servicios de salud de la mayor parte de los países
no estaban pensados para la prevención en términos más masivos ni para diagnosticar
ni para atender la etapa crítica de esta pandemia. China nos ha ido dejando lecciones y Corea del
Sur ha sido de los que más rápido ha reaccionado al primer requisito:
diagnosticar no solo pasiva sino agresivamente, ir a buscar a quienes pueden
estar infectados.
Nosotros,
en medio de mil precariedades, estamos reaccionando y buscando cambiar esa
clásica actitud de esperar que los enfermos vengan, para más bien ir en
búsqueda de ellos. Las pruebas que están llegando nos lo permitirán, ojalá que
a tiempo.
El otro
desafío para el cual no estábamos preparados a nivel universal es la capacidad
de atención de cuidados intensivos a quienes pasan a la etapa de gravedad de la
enfermedad que no es un porcentaje muy alto pero que, incluso así, hicieron
colapsar los servicios de países como Italia donde los médicos tuvieron que
tomar la terrible decisión de a quien entregaban un respirador mecánico,
privilegiando a quienes tenían mejores posibilidades de vivir, dejando morir a
quienes estaban más frágiles. Imaginemos la expansión de estas situaciones en
países como el Perú donde la posibilidad de atención en cuidados intensivos es
sumamente limitada. Nos estamos preparando y reaccionando pero una vez más
ojalá estemos en capacidad de afrontar esa demanda.
Estas falencias:
incapacidad de diagnóstico masivo de una enfermedad nueva y limitación en
servicios de cuidados intensivos y seguimiento han golpeado al conjunto de la
humanidad y estamos aún ahora buscando resolverla lo mejor posible. Pero a la
vez es indispensable sacar las lecciones que nos deja en múltiples aspectos
desde qué espacio ocupa en la humanidad hoy la atención a la salud hasta cuáles
son las prioridades en la economía global respecto al valor de la vida de las
personas. Son múltiples las preguntas que esta pandemia levanta en los muy
variados aspectos de la vida social, económica y política.
¿Qué
lugar ocupan las políticas públicas en salud en el Perú?
Lo que el
COVID 19 nos demuestra con urgencia es la necesidad de replantear a fondo en el
Perú el lugar que ocupan las políticas públicas en el ámbito social y en
particular las del sector salud. Quisiera detenerme, a analizar el lugar que
ocupan las políticas públicas en salud en las prioridades de la acción de
nuestro Estado a partir de otro caso concreto, la tuberculosis.
En el sector
salud, un primer cambio se refiere a la visión y las actitud en la relación con
la ciudadanía y es “no esperar que las personas vengan a los servicios para
diagnosticar las enfermedades” sino buscarlos. Este es un enfoque ya antiguo de
buscar más bien prevenir que curar. Y si bien muchos de los programas de salud
están orientados por este enfoque sobre todo en la atención madre/niño, es
necesario fortalecer este manera de enfocar los servicios de salud a partir de
las lecciones que nos está dejando esta pandemia. Hoy sabemos que lo más efectivo es
diagnosticar a tiempo y hacerlo agresivamente. Ello permite controlar la
enfermedad al inicio y evitar que los casos de gravedad aumenten en forma
exponencial. Esto que nos enseña el COVID-19 es válido para muchas otras
enfermedades o cuadros que amenazan la salud de las personas.
En el caso
del Perú existe un conjunto de enfermedades que están sujetas a una vigilancia
epidemiológica como ahora lo estamos haciendo con el COVID-19.
Quisiera
tomar el caso de otra enfermedad que también está sujeta a esa vigilancia y que
tiene una incidencia significativa en nuestro país: la tuberculosis. Somos unos de los países con más casos de
enfermos de tuberculosis en América Latina. Podemos analizar cómo la manera en
que se aborda esta enfermedad que se expandió en nuestro país desde la Colonia[1]
evidencia la urgencia de cambiar la prioridad y el enfoque que tiene el Estado
en relación con las políticas públicas en salud, pues lo que ahora se evidencia
con el COVID 19 es válido para otros cuadros. Es real que en el caso de la
tuberculosis los determinantes sociales son centrales: buena alimentación y
condiciones de salubridad como vivienda apropiada exceden al sector salud y
comprometen más sistémicamente la acción del Estado. No nos detendremos en ello
pues nuestra intención es visibilizar los restos que el COVID19 levanta en
cuanto a los aspectos de prestación de los servicios
Subregistro que no permite controlar
efectivamente la enfermedad.
De acuerdo
al Informe del Grupo Peruano de Salud respiratoria
(GRUPSAR)[2]:
“El 2017 el Perú reportó 31,518 casos de TB[…]Según la OMS, en el Perú tuvimos
unos 37,000 enfermos de TB en el 2016, es decir, que hay una brecha de
aproximadamente 6,000 personas con TB que no fueron identificadas por los
sistemas de salud y no llevaron ningún tratamiento médico, lo cual expone a más
personas a contagiarse de la enfermedad y agravar la situación en el país.” Una lección que nos deja el COVI-19
es que deberíamos diagnosticar la Tuberculosis mediante un control mucho más
proactivo. Hoy tenemos frente a esta enfermedad una política insuficiente, no
queremos enfrentar las cifras y para quienes están ya enfermos no tenemos una política
de atención suficientemente sostenida que hace del abandono del tratamiento un
hecho tan frecuente que eleva luego la cifra de personas drogo resistentes que
devienen ya en incurables.[3]
Tomemos en
cuenta además que en las actuales circunstancias, estamos ante una población
especialmente vulnerable pues siendo la tuberculosis pulmonar una de sus
principales manifestaciones, implica una mayor fragilidad frente al COVID-19 y
supondrá para nuestro sistema de salud ya bastante desafiada, un reto más a
enfrentar en su estrategia contra la pandemia
¿Podremos
aceptar que siendo un país con un crecimiento económico importante y una
economía sólida somos todavía foco de prevalencia de una enfermedad curable y
que es posible de controlar?
¿Cómo hemos valorado
la atención a la salud en el Perú?
Si bien se ha registrado un aumento de 13 % en el presupuesto asignado
al Sector Salud para el 2020, en la distribución presupuestal del 2020, esta
cantidad representa todavía un bajo porcentaje respecto al PBI. Se destinará 18mil, 495
millones para el sector Salud, monto que representa el 2,2%
del PBI. En la región estamos por debajo del promedio de otros países. Con
datos del año 2016 en el que nuestro presupuesto significaba el 3.3% del PBI,
el Perú destinaba 436 dólares por habitante mientras que Chile asignaba 1,171 y
estábamos por debajo de la media de América Latina y el Caribe que destinaba
612 dólares por habitante.
Pero el problema no es solo la magnitud
del presupuesto, sino a qué se destina y cuánto se toma en cuenta la necesidad
de tener funcionarios públicos de carrera, motivados y protegidos en el
ejercicio de su función.
Calidad del gasto
Las grandes orientaciones de los Marcos
Macroeconómicos Multianuales han protegido nuestro gasto público procurando su
equilibrio fiscal. Ello ha permitido que nuestra economía esté fuerte, incluso
a pesar de la disminución de su crecimiento en los últimos años. Sin embargo,
las limitaciones que enfrentamos hoy en cuanto a capacidad de atención, de
rapidez en el diagnóstico y de una insuficiencia de establecimientos, personal
y equipos deben llevarnos a replantear muy radicalmente los criterios de
inversión pública y la importancia para las políticas sociales de contar con un
personal suficiente, calificado, que acumule experiencia en el sector público y
que se sienta protegido al ejercer su labor.
Muchas veces en los sectores sociales se
produce un debate entre la prioridad a la inversión en infraestructura e
incluso en equipos como más importante que el gasto corriente que supone la
contratación de personal para atender esa infraestructura, manejar y mantener
los equipos en su pleno funcionamiento. Esta lógica lleva a que con frecuencia
somos testigos de grandes construcciones que se convierten en elefantes blancos
porque no hay el presupuesto para contratar a quien atienda los servicios para los
cuales se invirtió en ellos.
La demanda urgente de instalaciones
equipadas y funcionando que supone la atención del COVID-19 está llevando a desbloquear
la parálisis que por múltiples motivos, también la corrupción, tenía cerrados
hospitales en Lima y en varias regiones.
La aparición del COVID-19 ha sido
también un punto de debate y visibiliza las actuales condiciones en la que
trabaja gran parte del personal de salud atendiendo a los enfermos del COVID-19
y cuánto se los está protegiendo. Se ha dado la señal de alarma y se están
tomando medidas para garantizar su protección y su continuidad en el trabajo. Y
esto es importante porque una proporción importante de estos servidores están
contratados bajo el régimen CAS que implica periodos muy cortos de contratación
(3, 6 o 12 meses). Pero además esta condición precaria en términos laborales
también lo es en términos de su salud.
Si vemos la estadística otra vez
relacionada con la tuberculosis, comprobamos que en la Vigilancia epidemiológica
que abarcó el período 2013 2018[4], se
detectó que 1,709 trabajadores de salud había contraído la enfermedad a los
largo de ese período, 230 nuevos casos en el 2018.[5] Si se
consulta su régimen de contratación, 45% tenía un contrato CAS y 24.8 era nombrado.[6]
Otra lección muy importante que nos deja
el COVID-19 es la urgencia de revisar la calidad de los contratos y las
condiciones de trabajo de los trabajadores en salud.[7] Como
vemos la desprotección ante el COVID-19 no es circunstancial. Se trata de un
problema estructural.
Relacionado igualmente con otra lógica de nuestras políticas públicas
es la absoluta ausencia de una cultura pero también de una reglamentación del
mantenimiento de equipos, así como una práctica de corrupción. Lo constatamos
con el episodio el Dr. Carlos Moreno, el médico del ex presidente Kuczynski, hasta la
ausencia de incubadoras por estar 2malogradas y el caso que ya se reporta de
respiradores mecánicos que están también descompuestos.
Volviendo a la situación que atravesamos actualmente, creemos que el
COVID-19 nos desafía a saber cómo controlar esta pandemia lo más eficaz y
eficientemente posible. Ojalá lo logremos, pero quedará pendiente un desafío
quizás aún mayor si miramos hacia el futuro: cómo logramos que nuestros
servicios públicos de salud sean también eficaces y eficientes en el tiempo.
Quizás el hecho que esta pandemia nos ha puesto ante la importancia de
proteger la humanidad a nivel global, nos permita comprender que el Perú es
también habitado por seres humanos cada uno y cada una de las cuales merecen
ser tratados como tales, ya sea como pacientes o como trabajadores de la salud.
Se ha hecho visible lo escaso y precario de nuestro sistema de salud
pública que lo hace tan inhumano ante el sufrimiento de quienes se acercan a él
pero hay una reserva que nos permite ser optimistas. Ojala en un futuro no muy
lejano podamos experimentar que los versos de Vallejo:
Jamás, señor ministro de salud, fue la salud
más mortal […]
más mortal […]
Señor Ministro
de Salud: ¿qué hacer?
¡Ah! desgraciadamente, hombre humanos,
hay, hermanos, muchísimo que hacer![8]
¡Ah! desgraciadamente, hombre humanos,
hay, hermanos, muchísimo que hacer![8]
aludan a una realidad del pasado. Nuestro país lo espera desde siglos.
* Directora del Centro de Estudios y
Publicaciones y de la Revista Páginas.
Ha trabajado en la Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza en los
Grupos de seguimiento a las políticas públicas.
[1] Si bien estudios arqueológicos realizados a mediados de los 90,
comprobaron la existencia de la tuberculosis en antiguos pobladores andinos de
más de 2,000 años su expansión se produce con el hacinamiento de las
reducciones de indios como lo relatan los cronistas que calculaban que uno de
cada diez habitantes de Lima padecía de TB. Cf, Jave, Oswaldo(2019) Origen de
la tuberculosis como problema de salud pública en el Perú en Páginas, 44 (253) pp. 46-50
[2] Informe realizado a pedido de la Mesa de Tuberculosis - Coalición 13 y
publicado en Páginas, 44 (253), pp.72-79
[3] Cabe señalar que de los casos reportados 1,335 son casos de TB
multidrogorresistente (TB-MDR) y 83 casos de TB extremadamente resistente
(TB-XDR). En Lima y Callao se concentra la gran mayoría de casos: el 62%
(19,692) del total de casos de TB, 83% (1,018) del total de casos de TB-MDR y
88% (73) en caso de TB-XDR.
[4] Cf. Presentación
del Centro de Epidemiología, Prevención y Control de
enfermedades. CDC Perú Disponible
en: https://www.dge.gob.pe/portal/docs/tools/teleconferencia/2019/SE122019/04.pdf
[6] Cf. Presentación del Centro de Epidemiología,
Prevención y Control de enfermedades. CDC Perú Disponible en: https://www.dge.gob.pe/portal/docs/tools/teleconferencia/2019/SE122019/04.pdf
[7] El Gobierno ha aprobado el D.U. 025-2020 según el cual se Dictan medidas urgentes y excepcionales destinadas a reforzar el Sistema de Vigilancia y Respuesta Sanitaria frente al COVID-19 en el territorio nacional.
[8] Vallejo, C. [1931-1937] (194) Los nueve monstruos en Poemas
Humanos En Vallejo: Obra poética completa.
Lima: Mosca Azul, p.242-244.
